Gesundheitsfragen PKV: So läuft die Gesundheitsprüfung ab
Gesundheitsfragen gehören zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung (PKV) dazu. Grund für die Prüfung ist, dass der Versicherer anhand ihrer Ergebnisse dein individuelles Krankheits- und aus seiner Sicht Kostenrisiko einschätzen kann. Beantworte die Gesundheitsfragen bei der PKV immer wahrheitsgemäß, da du sonst deinen Versicherungsschutz riskierst.
💡 Wichtige Infos auf einen Blick
- Ohne Gesundheitsfragen geht in der PKV nichts. Der Versicherer fragt einen Teil deiner (jüngeren) Krankheitsgeschichte ab, um dein individuelles Krankheitsrisiko bestmöglich einschätzen zu können.
- Zu den Gesundheitsfragen gehört beispielsweise, ob du unter bestimmten Krankheiten leidest oder in den vergangenen Jahren ambulant bzw. stationär behandelt wurdest. Auch vermeintlich „unwichtige“ Krankheiten sind hier anzugeben.
- Wahrheitsgemäße Angaben sind gerade bei der privaten Krankenversicherung Pflicht. Fliegt eine Schummelei später auf, kann der Versicherer die Leistung verweigern. Auch kann er dir (rückwirkend) kündigen oder Risikozuschläge festsetzen.
- Leidest du unter Vorerkrankungen, kann der Versicherer auch Leistungsausschlüsse festlegen. Die private Krankenversicherung deckt dann beispielsweise psychische Erkrankungen nicht (mehr) ab.
- Grundsatz: Was ist die Gesundheitsprüfung in der PKV?
- Beantwortung der Gesundheitsfragen: Sorgfalt und Vier-Augen-Prinzip
- Welche Vorerkrankungen bei den Gesundheitsfragen der PKV von Bedeutung sind
- Private Krankenversicherung abschließen: Denk an die Risikovoranfrage
- Gesundheitsfragen der PKV falsch oder unvollständig beantwortet: Die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung
- Fazit: Gesundheitsfragen in der PKV wahrheitsgemäß beantworten
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Grundsatz: Was ist die Gesundheitsprüfung in der PKV?
Die Gesundheitsprüfung ist Bestandteil des Antrags nahezu jeder privaten Krankenversicherung. Ausnahmen sind selten, existieren aber beispielsweise bei der Zahnzusatzversicherung. Hier gibt es Versicherer, die dich auch ohne jegliche Gesundheitsfragen in den Versicherungsschutz aufnehmen. Private Krankenvollversicherungen, also die „klassischen PKVs“, fallen allerdings nicht unter die Ausnahmen.
So läuft die PKV Gesundheitsprüfung ab
Bei der Gesundheitsprüfung erhältst du – digital oder in Papierform – einen Fragebogen. Die Angaben, die du hier machst, sind die Entscheidungsgrundlage für den Versicherer. Typischerweise beinhaltet die Gesundheitsprüfung der PKV daher Fragen zu:
- bestehenden Erkrankungen, etwa Allergien, vorübergehenden und chronischen Leiden
- ambulante Behandlungen der letzten 3, stationäre Krankenhausaufenthalte der vergangenen 5 Jahre
- psychische oder psychosomatische Erkrankungen, auch Symptome, der letzten (meist 5 bis 10) Jahre
- Gewohnheiten und Abhängigkeiten, etwa Alkohol- und Drogenkonsum
Liegen alle Angaben vor, trifft der Versicherer seine Entscheidung.
Übrigens: Möglicherweise fragst du dich an diesem Punkt, warum es in der PKV eine Gesundheitsprüfung gibt, in der gesetzlichen Krankenversicherung allerdings nicht. Grund dafür ist, dass es in der PKV im Gegensatz zur GKV keinen Kontrahierungszwang gibt. Heißt konkret, eine GKV muss dich unabhängig von deinem Gesundheitszustand aufnehmen. Im Gegensatz dazu kann dich eine PKV ablehnen oder nur mit Risikozuschlag bzw. Leistungsausschluss versichern.
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Beantwortung der Gesundheitsfragen: Sorgfalt und Vier-Augen-Prinzip
Die meisten Gesundheitsfragen der PKV beantwortest du mit „Ja“ oder „Nein“. Denn sie lauten beispielsweise:
- „Ist bei Ihnen eine ambulante oder stationäre Operation angeraten, beabsichtigt oder geplant?“
- „Haben Sie in den letzten 3 Jahren wiederholt Medikamente eingenommen oder angewendet?“
- „Wurden Sie in den letzten 3 Jahren wegen Herz und Kreislauf, der Atmungsorgane, dem Rücken (…) behandelt?“
- „Besteht bei Ihnen eine Erwerbsminderung, Schwerbehinderung oder Pflegebedürftigkeit?“
Wenn du eine Frage mit Ja beantwortest, muss das Ganze in der Regel konkretisiert werden. Heißt, welche Operation wurde durchgeführt bzw. wegen welcher Erkrankung wurdest du beim Arzt behandelt.
💡 Dabei solltest du dir im Klaren darüber sein, welche Folgen mit jedem Kreuzchen verbunden sein können. Wir empfehlen dir aus Sicherheitsgründen immer die Krankenakte mit deiner gesamten Krankheitshistorie anzufordern. Nur so kannst du wirklich zu 100% sicherstellen, die Gesundheitsfragen der PKV weder falsch noch unvollständig zu beantworten.
Wegen der hohen Risiken, die mit einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung verbunden sind, kannst du auch eine zweite Person (etwa deinen Versicherungsvermittler) über den Antrag schauen lassen. Durch dieses Vier-Augen-Prinzip fallen möglicherweise noch kleinere Fehler auf, die sonst untergegangen wären.
Welche Vorerkrankungen bei den Gesundheitsfragen der PKV von Bedeutung sind
Jede Frage, die dir der Versicherer bei der Gesundheitsprüfung stellt, hat einen Grund: Die Beurteilung des individuellen Risikos. Daher macht es für den Versicherer einen großen Unterschied, ob du in den vergangenen Jahren wegen einer Erkältung oder eines Bandscheibenvorfalls behandelt wurdest. Angeben musst du dennoch jede Behandlung, wenn der Fragebogen des Versicherers eine entsprechende Frage beinhaltet.
Bei den Gesundheitsfragen in der PKV sind es vor allem folgende Vorerkrankungen, die möglicherweise zu einer Ablehnung des Antrages führen:
- Herz- und Kreislaufprobleme
- Bluterkrankungen
- psychische Erkrankungen, insbesondere kurz zurückliegende
- Krebserkrankungen
Bei diesen Behandlungen musst du hingegen eher weniger mit einer Ablehnung deines Versicherungsantrages rechnen:
- Erkältungen, leichte grippale Infekte, Mandelentzündung
- Kontroll- und Vorsorgeuntersuchungen, folgenlose Zahnbehandlungen
- Schwangerschaft und Entbindung
- kleinere, folgenlose operative Eingriffe, etwa Mandelentfernung
Sicher ist sicher: Gibt bei den Gesundheitsfragen der PKV stets alle Behandlungen und Krankheiten an. Nur so bist du auf der sicheren Seite.
Private Krankenversicherung abschließen: Denk an die Risikovoranfrage
Bevor du bei einem Versicherer den Versicherungsantrag stellst, solltest du über eine sogenannte Risikovoranfrage prüfen lassen, ob du grundsätzlich versicherbar bist. Die Risikovoranfrage beinhaltet einen anonymisierten Fragebogen mit allen relevanten Gesundheitsdaten, den deine Versicherungsmaklerin oder dein Versicherungsmakler an verschiedene Versicherer schickt. So machen wir es übrigens auch in unserer unabhängigen Beratung zur privaten Krankenversicherung.
Der Versicherer teilt dann mit, ob und zu welchen Konditionen du versicherbar wärst. Hast du dich für eine Gesellschaft entschieden, kannst du nun den tatsächlichen Versicherungsantrag stellen.
Hintergrund: Auch wenn PKV-Ablehnungen nicht im Hinweis- und Informationssystem der Versicherungswirtschaft (HIS) gespeichert werden, so gibt es im Antrag die Frage, ob bereits ein PKV-Antrag abgelehnt wurde. Falls dies der Fall ist, musst du die Frage mit Ja beantworten und der Risikoprüfer der Versicherung wird hellhörig und wahrscheinlich nochmal genauer prüfen. Eine weitere Ablehnung wird dadurch umso wahrscheinlicher.
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Gesundheitsfragen der PKV falsch oder unvollständig beantwortet: Die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung
Als Versicherungsnehmerin oder Versicherungsnehmer hast du eine sogenannte vorvertragliche Anzeigepflicht. Du bist also gesetzlich (§ 19 VVG) und vertraglich verpflichtet, dem Versicherer alle gestellten Fragen vollständig, wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen zu beantworten. Tust du das nicht, kann der Versicherer innerhalb von 5 bzw. 10 Jahren nach Abschluss,
- deinen Beitrag (rückwirkend) erhöhen, etwa um einen Risikozuschlag,
- Leistungen, die mit der verschwiegenen Erkrankung in Zusammenhang stehen, (für die Zukunft) ausschließen,
- den Vertrag mit sofortiger Wirkung kündigen und
- vom Vertrag zurücktreten.
Die Folgen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen können also gravierend bis existenzbedrohend sein. Dies verdeutlicht noch einmal, warum du bei den Gesundheitsfragen der PKV so sorgfältig vorgehen solltest.
Beachte folgende Abstufung bei den Folgen einer Verletzung deiner Anzeigepflichten:
- Einfache und grobe Fahrlässigkeit: Hast du bestimmte Angaben schlichtweg vergessen, auch wegen fehlender Sorgfalt, kann der Versicherer bis zu 5 Jahre nach Abschluss den Vertrag rückwirkend anpassen (Risikozuschlag). Auch Leistungsausschlüsse sind möglich. Zu unrecht erstattete Leistungen können dann zurückgefordert werden. Wärst du bei korrekten Angaben nicht versicherbar gewesen, kann der Versicherer dir bei einfacher Fahrlässigkeit innerhalb eines Monats kündigen. Bei grober Fahrlässigkeit kann der Versicherer sogar vom Vertrag zurücktreten und unrechtmäßig geleistete Erstattungen zurückfordern (Kausalzusammenhang mit der Falschangabe). Zudem darf der Versicherer die bisher gezahlten Beiträge einbehalten.
- Vorsatz: Hast du den Versicherer vorsätzlich getäuscht, kann er bis zu 10 Jahre nach Abschluss vom Vertrag zurücktreten. Die Frist verdoppelt sich also.
- Arglistige Täuschung: Hast du dem Versicherer mit Betrugsabsicht Angaben verschwiegen, hat er ebenfalls ein 10-jähriges Rücktrittsrecht. Er kann aber darüber hinaus alle geleisteten Erstattungen zurückfordern, auch jene, die nicht mit der Falschangabe in Verbindung standen.
Das Gleiche gilt übrigens auch bei den Gesundheitsfragen in der Berufsunfähigkeitsversicherung.
Fazit: Gesundheitsfragen in der PKV wahrheitsgemäß beantworten
Gesundheitsfragen dienen in der PKV dazu, dein individuelles Risiko realistisch einschätzen zu können. Korrekte und vollständige Angaben sind daher nicht nur fair gegenüber anderen Versicherten, sondern bieten dir auch maximale Rechtssicherheit. Verschweigst du dem Versicherer Angaben, nach denen er explizit gefragt hat, können die finanziellen Folgen gravierend sein. Im schlimmsten Fall fordert das Versicherungsunternehmen alle ausgezahlten Leistungen zurück.
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