Kostenerstattungsprinzip GKV: Privatpatient als gesetzlich Versicherter
Erfahre in diesem Experten-Artikel alles über das Kostenerstattungsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
💡 Wichtige Infos auf einen Blick
- Das Kostenerstattungsprinzip ist das Gegenteil vom Sachleistungsprinzip (Abrechnung über Versichertenkarte direkt zwischen Arzt und Krankenkasse).
- Beim aus der privaten Krankenversicherung bekannten Kostenerstattungsprinzip musst du als gesetzlich Krankenversicherter die Rechnungen direkt an den Arzt zahlen und dir anschließend das Geld von der Krankenkasse zurückholen.
- Der Vorteil ist, dass du auch als gesetzlich Versicherter den Status als Privatpatient hast.
- Der Nachteil ist jedoch, dass von der Krankenkasse weiterhin nur der Teil gemäß dem Sachleistungsprinzip bezahlt wird und du einen größeren Teil der Kosten selbst zahlen musst.
- Dem kannst du mit privaten Zusatzversicherungen entgegenwirken.
- Im Vergleich zu einer Mitgliedschaft in der PKV sind die Kosten aber in der Regel deutlich höher.
- Unterschied Sachleistungsprinzip und Kostenerstattungsprinzip
- Was ist das Kostenerstattungsprinzip in der GKV?
- Ist das Kostenerstattungsprinzip sinnvoll?
- Kostenerstattungsprinzip mit ambulanter Zusatzversicherung kombinieren
- Vor- und Nachteile Kostenerstattungsprinzip in der Übersicht
- Wie läuft die Kostenerstattung ab?
Alle Infos zum Kostenerstattungsprinzip auch im Video
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Versicherungen mit Kopf - Bekannt aus
Unterschied Sachleistungsprinzip und Kostenerstattungsprinzip
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gilt grundsätzlich das sogenannte Sachleistungsprinzip. Du legst deine Versichertenkarte beim Arzt vor und erhältst die Sachleistungen, welche im SGB V festgelegt sind. Die Abrechnung erfolgt dabei direkt zwischen dem Arzt und der Krankenkasse. Auf diese Weise wird gewährleistet, dass die medizinische Behandlung unabhängig von der finanziellen Lage erfolgt.
Im SGB V, genauer gesagt im § 13 ist aber auch festgelegt, dass du als Versicherter die Möglichkeit hast, dich gegen das Sachleistungsprinzip und für das sogenannte Kostenerstattungsprinzip zu entscheiden.
Kostenerstattungsprinzip PKV
Das Kostenerstattungsprinzip kennt man aus der privaten Krankenversicherung (PKV). Man erhält für die durchgeführte Behandlung eine Rechnung vom Arzt, bezahlt diese direkt an den Arzt und holt sich das Geld von der Versicherung zurück.
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Was ist das Kostenerstattungsprinzip in der GKV?
Ähnlich funktioniert es auch in der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Abrechnung erfolgt nicht mehr über die Versichertenkarte, sondern genauso wie in der privaten Krankenversicherung.
Man stellt sich also auch beim Arzt als Privatversicherter vor und erhält die entsprechenden Vorteile, wie auch eine schnellere Terminvergabe und eine umfangreichere Behandlung. Zudem kann man auch jeden Arzt aufsuchen, also auch die, die nur Privatversicherte und Selbstzahler behandeln, da man gegenüber dem Arzt als Privatversicherter auftritt.
Das Kostenerstattungsprinzip muss von jeder gesetzlichen Krankenkasse angeboten werden. Die Bindungsfrist in einem Kostenerstattungstarif liegt bei 3 Monaten. Wende dich in Bezug auf die konkrete Vorgehensweise direkt an deine Krankenkasse.
Nicht mit Wahltarif Kostenerstattung verwechseln
Hierbei handelt es sich übrigens nicht um den Wahltarif Kostenerstattung, welcher freiwillig von Krankenkassen angeboten werden kann. Die Leistungen solcher Wahltarife, welche übrigens nur von wenigen Krankenkassen angeboten werden, weichen etwas vom normalen Kostenerstattungsprinzip ab.
Kostenerstattungsprinzip für alles oder nur für bestimmte Bereiche
Beim normalen Kostenerstattungsprinzip hast du als Versicherter die Wahl. Du kannst es für alle Leistungen wählen, aber auch nur für bestimmte Bereiche.
Es wird zwischen den folgenden Bereichen unterschieden:
- ambulante ärztliche Leistungen
- ambulante ärztlich veranlasste Leistungen, hiermit ist zum Beispiel Physiotherapie gemeint
- Zahn
- Stationär
Ist das Kostenerstattungsprinzip sinnvoll?
Wenn überhaupt, ist das Ganze nur für ambulante Leistungen sinnvoll, denn im Bereich Zahn und Stationär können die Leistungslücken perfekt mit Krankenzusatzversicherungen geschlossen werden, auch ohne Kostenerstattungsprinzip.
Warum sind wir dem Ganzen gegenüber aber bisher so kritisch eingestellt? Der Grund liegt in den hohen Kosten, die man selbst zahlen muss.
Nachteil: Hoher Eigenanteil mit Kostenerstattungsprinzip
Auch mit Kostenerstattungsprinzip erstattet die GKV nämlich nur die Kosten bis zur Höhe der üblichen Sätze. Wenn du eine privatärztliche Rechnung einreichst, kann es also gut sein, dass du auf einem großen Teil der Kosten sitzen bleibst.
Doch mit der Erstattung nach den üblichen Sätzen ist das Thema für dich auf der Kostenseite noch nicht erledigt.
Die GKV zieht nämlich eine Verwaltungspauschale für den erhöhten Aufwand von zum Beispiel 5%, maximal 25 Euro je Rechnung ab. Zudem werden entgangene Rabatte der Krankenkasse durch bestehende Kooperationen mit Apotheken und Herstellern ebenfalls in Rechnung gestellt. Entsprechende Zuzahlungen für Medikamente können ebenfalls noch fällig werden.
Für Krankenkassen ist das Kostenerstattungsprinzip nämlich nicht alltäglich. In der GKV wird nach EBM (Arzt) und BEMA (Zahnarzt) abgerechnet, im Gegensatz dazu erfolgt die Abrechnung bei privatärztlichen Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Die Krankenkasse muss also jede Rechnung umrechnen.
Abweichende Berechnung u.a. bei der Techniker Krankenkasse
Unter anderem bei der Techniker Krankenkasse (TK) gelten seit dem 01.04.2024 abweichende Erstattungsregeln.
So gibt es dort einen pauschalen Erstattungsbetrag, welcher für die Arzneimittelversorgung bei 65%, für die Heilmittelversorgung bei 45% und für die ärztliche Behandlung bei 25% der berücksichtigungsfähigen Rechnungsbeträge liegt. Diese Zahlen verdeutlichen nochmals, wie hoch der Eigenanteil ist.
Für alle anderen Themen gilt auch bei der TK weiterhin, dass die Kosten erstattet werden, welche gemäß Abrechnung über die Versichertenkarte entstanden wären (abzüglich 5% Verwaltungskosten, maximal 25 Euro).
Besser eine größere Krankenkasse wie die TK für das Kostenerstattungsprinzip wählen
Kostenerstattungsprinzip mit ambulanter Zusatzversicherung kombinieren
Doch gegen die Kosten auf deiner Seite gibt es auch im ambulanten Bereich eine Lösung. Denn ein paar private Krankenversicherer bieten Zusatzversicherungen für genau diesen Bereich an. Leider sind die Kosten mit grob 150 bis 250 Euro pro Monat für einen 30-Jährigen nicht wirklich günstig und die Gesundheitsprüfung ist sehr ähnlich zu einer normalen privaten Krankenversicherung.
Zudem kommen für eine bestmögliche Absicherung noch die Kosten für eine Zahnzusatz- und eine Krankenhauszusatzversicherung hinzu.
Aber für den ein oder anderen mag das eine Lösung sein. Auf jeden Fall würden wir ein Kostenerstattungsprinzip im ambulanten Bereich nur mit einer entsprechenden Zusatzversicherung wählen, da die Kosten ansonsten nicht wirklich kalkulierbar sind.
Die Alternative zum Kostenerstattungsprinzip mit Zusatzversicherungen ist der Wechsel in die private Krankenversicherung. Hier profitierst du von den gleichen Leistungen, hast jedoch in der Regel deutlich geringere Kosten. Lass dich gerne von uns zur privaten Krankenversicherung beraten. Hierbei gehen wir auch auf die Vor- und Nachteile gegenüber dem Kostenerstattungsprinzip in der GKV ein.
Vorteile Kostenerstattungsprinzip
Auch wenn ein Teil der Kosten selbst gezahlt werden muss, ist ein großer Vorteil zum normalen Sachleistungsprinzip, dass du auch bei privatärztlichen Rechnungen überhaupt eine Leistung von der Krankenkasse erhältst. Denn man kann natürlich auch mit dem Sachleistungsprinzip als Selbstzahler beim Arzt auftreten, muss dann jedoch die gesamten Kosten aus eigener Tasche zahlen.
Vor- und Nachteile Kostenerstattungsprinzip in der Übersicht
| Vorteile | Nachteile |
|---|---|
| teilweise Erstattung von privatärztlichen Rechnungen | Vorkasse (GKV rechnet vierteljährlich ab) |
| Flexibilität: kein Wechsel in die PKV, aber PKV-Leistungen | mit entsprechenden Zusatzversicherungen oftmals höhere Kosten als in der PKV |
| kostenlose Familienversicherung in der GKV | ohne Zusatzversicherungen unkalkulierbarer Eigenanteil |
| Probleme mit der Krankenkasse möglich, weil Kostenerstattungsprinzip nicht alltäglich ist |
Die privatärztliche Behandlung ist zwar ein großer Vorteil, jedoch als 100% Selbstzahler auch ohne Kostenerstattungsprinzip möglich, weshalb sie hier nicht als Vorteil aufgeführt ist.
Wie läuft die Kostenerstattung ab?
Du gehst zum Arzt, trittst als Privatversicherter auf (zeigst also auch keine Versichertenkarte vor), erhältst eine Rechnung für die durchgeführte Behandlung und bezahlst diese direkt an den Arzt.
Die Rechnung reichst du bei deiner GKV ein, welche diese von GOÄ bzw. GOZ in EBM und BEMA umrechnet und dir den Teil der Kosten erstattet, welche sie auch gemäß Sachleistungsprinzip übernommen hätte.
Die Abrechnung der GKV und die Arztrechnung reichst du bei deiner ambulanten Zusatzversicherung ein, welche dir die Differenz erstattet.
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