Primärarztprinzip PKV – was du wissen solltest
Nach dem sogenannten Primärarztprinzip müssen Versicherte vor dem Gang zum Facharzt zunächst zum Hausarzt, der eine Überweisung an den Spezialisten ausstellt. Die Regelung wird daher auch als Hausarztprinzip oder Hausarztmodell bezeichnet. Durch das Primärarztprinzip hast du als Versicherter in der privaten Krankenversicherung (PKV) regelmäßig einen Kostenvorteil, weil die Versicherung für dich dadurch günstiger wird.
💡 Wichtige Infos auf einen Blick
- Durch das Primärarztprinzip müssen PKV-Versicherte zunächst die Hausärztin oder den Hausarzt aufsuchen (Primärarzt). Soweit erforderlich, stellt sie oder er anschließend eine Überweisung zum Facharzt aus.
- Nicht nur Hausärzte sind Primärärzte, sondern u.a. auch Gynäkologen.
- Gehen PKV-Versicherte beim Hausarztprinzip ohne Überweisung direkt zum Facharzt, müssen sie einen Teil der Behandlungskosten selbst zahlen. Hiervon gibt es allerdings diverse Ausnahmen, auch kann die Überweisung bei vielen Versicherern nachgereicht werden.
- In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es aktuell kein Hausarztmodell.
- Was steckt hinter dem Primärarztprinzip?
- Die Bedeutung des Primärarztprinzips für PKV-Versicherte
- Was passiert, wenn das Primärarztprinzip in der privaten Krankenversicherung missachtet wird?
- Vor- und Nachteile des Hausarztprinzips für PKV-Versicherte
- Warum gibt es das Primärarztprinzip in der PKV überhaupt?
- Hausarztmodell gesetzliche Krankenversicherung
Alle Infos zur privaten Krankenversicherung im Video
Sichere dir eine kostenlose & unverbindliche Online-Beratung mit einem unserer IHK-geprüften Experten.
insgesamt über 2.000 positive Bewertungen bei Google und ProvenExpert
Versicherungen mit Kopf - Bekannt aus
Was steckt hinter dem Primärarztprinzip?
In der Regel gilt beim Primärarztprinzip, dass Versicherte zunächst ihre Hausärztin oder ihren Hausarzt aufsuchen müssen. Mit dem Hausarzt ist der niedergelassene praktische Arzt, also der Allgemeinmediziner, gemeint.
Der Hausarzt ist also ein sogenannter Primärarzt, tatsächlich gelten aber über die Hausarztpraxen hinaus auch folgende Ärzte als Primärärzte:
- Gynäkologen
- Kinderärzte
- Augenärzte
- Bereitschafts- und Notärzte
Gilt das Primärarztprinzip, musst du als privat Krankenversicherter also zunächst bei einem dieser Ärzte vorstellig werden. Der jeweilige Mediziner überweist dich dann, wenn es notwendig ist, zu einem Spezialisten – beispielsweise an eine orthopädische Praxis.
Ein Internist zählt gemäß den Versicherungs- bzw. Tarifbedingungen nicht zu den Primärärzten.
Allerdings kann es durchaus vorkommen, dass ein Hausarzt zugleich Facharzt für Innere Medizin ist. Im Zweifelsfall solltest du bei deiner privaten Krankenversicherung nachfragen, ob dein behandelnder Hausarzt als Primärarzt anerkannt wird.
Sichere dir eine kostenlose & unverbindliche Online-Beratung mit einem unserer IHK-geprüften Experten.
insgesamt über 2.000 positive Bewertungen bei Google und ProvenExpert
Die Bedeutung des Primärarztprinzips für PKV-Versicherte
In der privaten Krankenversicherung ist das Primärarztprinzip meist nicht verankert. Bist du also privat krankenversichert, kannst du – wie auch in der gesetzlichen Krankenversicherung – also unmittelbar zum Facharzt gehen und dich hier behandeln lassen.
Die Kosten werden in voller Höhe übernommen, was im Übrigen auch für die Beihilfe – diese erhalten unter anderem Beamte und Richter – gilt.
PKV-Tarife mit Primärarztprinzip sind günstiger
Dennoch gibt es in der privaten Krankenversicherung auch Tarife, bei denen das Primärarztprinzip gilt. Sie haben meist den Vorteil, dass sie etwas günstiger als die Policen ohne Hausarztmodell sind, der monatliche PKV-Beitrag fällt also niedriger aus.
Andere Versicherer geben dir zwar keinen günstigeren Beitrag, verzichten aber auf zukünftige Beitragssteigerungen. Auch hier kannst du über mehrere Jahre einiges an Geld einsparen.
Aber: Entscheidest du dich in der PKV für einen solchen Tarif, gibst du deine Entscheidung, zu welcher Praxis du als Erstes gehst, weitgehend auf. Das sollte dir bewusst sein.
Sichere dir einen kostenlosen & unverbindlichen PKV-Check mit einem unserer IHK-geprüften Experten.
insgesamt über 2.000 positive Bewertungen bei Google und ProvenExpert
Was passiert, wenn das Primärarztprinzip in der privaten Krankenversicherung missachtet wird?
In der Regel musst du in diesem Fall einen Teil der Behandlungskosten selbst zahlen. Der Versicherer geht also davon aus, dass bei Einhaltung des Primärarztprinzips niedrigere Behandlungskosten angefallen wären, da eine Behandlung beim Facharzt möglicherweise gar nicht erst stattgefunden hätte. Der Eigenanteil beträgt in diesen Fällen bis zu 25% der angefallenen Behandlungskosten.
Eigenanteil weicht von Versicherer zu Versicherer ab
In den Tarifen der privaten Krankenversicherung ist festgelegt, welcher Eigenanteil bei Missachtung zu zahlen ist. Der Versicherer übernimmt beim direkten Gang zum Facharzt dann zum Beispiel nur 80% der Kosten, sofern kein Notfall vorgelegen hat.
Aber: Die privaten Krankenversicherungen erkennen eine nachträglich eingereichte Überweisung oft noch an. In diesem Fall gilt das Primärarztprinzip als beachtet und alle Kosten werden übernommen.
Halbierung der Selbstbeteiligung
Teilweise ist es auch so, dass dich Versicherer für die Einhaltung des Primärarztprinzips belohnen, beispielsweise durch die Halbierung der Selbstbeteiligung.
Sichere dir einen kostenlosen & unverbindlichen PKV-Check mit einem unserer IHK-geprüften Experten.
insgesamt über 2.000 positive Bewertungen bei Google und ProvenExpert
Vor- und Nachteile des Hausarztprinzips für PKV-Versicherte
Das Hausarztprinzip hat für dich als Versicherten und auch für den Versicherer sowohl Vor- als auch Nachteile.
Vorteile Primärarztprinzip
Das Primärarztprinzip bringt sowohl für Versicherte als auch für Versicherer Vorteile mit sich. Die als Primärärzte anerkannten Mediziner rechnen in der Regel zu niedrigeren Gebührensätzen ab – der maximale Satz liegt hier bei 2,3, wird aber häufig gar nicht ausgeschöpft. Fachärzte hingegen starten ihre Abrechnung oft erst bei diesem Satz und können bis zum Höchstsatz von 3,5 abrechnen.
Ein weiterer Kostenfaktor entfällt durch die gezieltere Steuerung der Behandlung: Fehleinschätzungen durch Patienten können vermieden werden. Nur weil jemand Rückenschmerzen hat, bedeutet das nicht automatisch, dass ein Orthopäde die richtige Anlaufstelle ist – möglicherweise liegt die Ursache im Nervensystem, womit der Neurologe zuständig wäre.
Ein Beispiel: Ein Patient geht wegen Rückenschmerzen direkt zu einem Orthopäden, wird dort aber falsch zugeordnet und landet später beim Neurologen – es entstehen zwei Facharztrechnungen. Wäre die Behandlung über den Hausarzt erfolgt, hätte dieser direkt zum richtigen Facharzt überwiesen. Auch in diesem Fall gäbe es zwei Rechnungen, jedoch wäre die des Hausarztes deutlich günstiger gewesen.
Versicherer nutzen das Primärarztprinzip also zur Kostenreduktion – und geben diese Ersparnis in Form vergünstigter Beiträge an die Versicherten weiter, wenn sie sich für einen entsprechenden Tarif entscheiden.
Nachteile Primärarztprinzip
Wo Licht ist, gibt es auch Schatten – und auch Primärarzttarife haben ihre Tücken. Ob die Verpflichtung, sich zunächst von einem bestimmten Arzttyp behandeln zu lassen, als Nachteil empfunden wird, ist stark vom persönlichen Empfinden abhängig. Wer ohnehin einen guten Draht zu seinem Hausarzt hat und diesen als erste Anlaufstelle nutzt, für den bedeutet das Primärarztprinzip kaum eine Einschränkung.
Anders sieht es aus, wenn man es gewohnt ist, bei Beschwerden direkt einen Facharzt aufzusuchen. Für solche Menschen kann die vorgeschaltete Hausarztbindung als störend empfunden werden – das Prinzip passt dann schlicht nicht zum eigenen Anspruch an Flexibilität.
Wichtig zu bedenken: Günstig heißt nicht automatisch auch gut. Wer niedrigere Monatsbeiträge bevorzugt, muss bereit sein, an anderer Stelle Abstriche zu machen – sei es durch höhere Eigenbeteiligungen oder reduzierte Leistungen. Daher sollte die Wahl des PKV-Tarifs gut überlegt sein. Nicht das vermeintlich „gut Gemeinte“ zählt, sondern die durchdachte und passende Lösung.
In unserer Beratung zur privaten Krankenversicherung gehen wir ausführlich auf die Vor- und Nachteile des Primärarztprinzips ein.
Warum gibt es das Primärarztprinzip in der PKV überhaupt?
Mit diesem Tarifsegment haben die privaten Krankenversicherer in erster Linie auf die Wünsche von Vermittlern und Kunden reagiert, die nach günstigem Versicherungsschutz verlangten. Die PKV hat also nicht von sich aus neue Maßstäbe gesetzt, sondern schlicht ein Produkt geschaffen, das der bestehenden Nachfrage entspricht.
Wer jedoch auf einen niedrigen Beitrag abzielt, muss bereit sein, Einschränkungen bei den Leistungen in Kauf zu nehmen. Hier ist Kreativität gefragt – das Primärarztprinzip ist ein Beispiel dafür. Es begrenzt den direkten Zugang zu Fachärzten und verlagert die Versorgung stärker auf Allgemeinmediziner, die meist zu geringeren Sätzen abrechnen. Weniger Kosten bedeuten in der Folge günstigere Beiträge.
Dabei entspricht dieses Modell eigentlich nicht dem grundsätzlichen Anspruch der privaten Krankenversicherung, die in erster Linie für umfassenden und hochwertigen Gesundheitsschutz zu fairen Konditionen stehen will.
PKV Primärarztprinzip: Unbedingt an später denken
Trotz allem scheint das Konzept der günstigen Einsteigertarife zunächst aufzugehen. In Deutschland herrscht häufig eine „Hauptsache billig“-Mentalität, und manche Krankenversicherer setzen daher weiterhin bewusst auf Niedrigpreisstrategien.
Die eigentlichen Schwierigkeiten treten allerdings oft erst Jahre später zutage. Wer sich heute für einen solchen Tarif entscheidet, ist meist zwischen Mitte 20 und Mitte 30 und in guter gesundheitlicher Verfassung.
In den ersten Jahren entstehen daher kaum Kosten – und mögliche Lücken im Leistungsumfang bleiben zunächst unbemerkt. Erst wenn nach 10 bis 15 Jahren ernstere gesundheitliche Probleme auftreten, wird deutlich, wie eingeschränkt der Versicherungsschutz tatsächlich ist. Ob sich die damalige Entscheidung dann noch korrigieren lässt, ist ungewiss.
Primärarzttarife mit Optionsrecht
Wer bereits in einem Primärarzttarif versichert ist und seinen Schutz ausbauen möchte, kann häufig auf ein im Tarif vorgesehenes Optionsrecht zurückgreifen. Viele Versicherer gestalten solche Tarife bewusst als Einstiegslösungen und ermöglichen später eine Erweiterung des Leistungsumfangs – oft sogar ohne erneute Gesundheitsprüfung.
Wird diese Option jedoch nicht rechtzeitig genutzt, bleibt nur der reguläre Tarifwechsel nach § 204 VVG. Ist die gesundheitliche Situation zu diesem Zeitpunkt nicht optimal, kann der Wechsel von einem tariflich eingeschränkten Primärarztprinzip zu einem unbegrenzten Arztzugang schwierig werden. Mögliche Konsequenzen sind Risikozuschläge oder eine Fortführung der Einschränkung. In solchen Fällen ist eine kompetente Beratung besonders wichtig.
Auch wenn sich frühere Entscheidungen teilweise korrigieren lassen, bedeutet das nicht automatisch, dass der neue Versicherungsschutz rundum stimmig oder sinnvoll ist.
Hausarztmodell gesetzliche Krankenversicherung
Wie bereits kurz angedeutet, gibt es in der gesetzlichen Krankenversicherung aktuell kein Primärarztprinzip. Seit dem Wegfall der Praxisgebühr zum 01.01.2013 ist es Patientinnen und Patienten möglich, Fachärzte ohne vorherige Überweisung direkt aufzusuchen. Es besteht also grundsätzlich eine freie Arztwahl.
Warum wollen Fachärzte trotzdem eine Überweisung haben?
Fachärzte wollen aus medizinischen, organisatorischen und finanziellen Gründen oft eine Überweisung, auch wenn sie nicht gesetzlich vorgeschrieben ist.
Für Patientinnen und Patienten kann es hilfreich sein, dies zu respektieren, da es die Versorgung strukturieren und verbessern kann – aber rechtlich darf ein GKV-Versicherter direkt zum Facharzt gehen, sofern es sich nicht um ein Fachgebiet mit Überweisungspflicht handelt (zum Beispiel Psychotherapie, Radiologie, Nuklearmedizin und Laborleistungen).
Wahltarif hausarztzentrierte Versorgung
Allerdings sind auch die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, Wahltarife zur sogenannten hausarztzentrierten Versorgung bereitzustellen. Hier übernimmt der Hausarzt die Funktion eines zentralen Lotsen, der sämtliche Schritte der Heilbehandlung des Versicherten koordiniert.
Dadurch soll eine bessere und kostengünstigere Versorgung des Patienten gewährleistet werden. Um die hausarztzentrierte Versorgung garantieren zu können, haben viele Krankenkassen entsprechende Verträge mit bestimmten Ärztegruppen geschlossen, die an dem Modell teilnehmen.
Die Inanspruchnahme des Hausarzttarifs ist sowohl für Ärzte als auch Versicherte freiwillig.
Entscheiden sich Versicherte jedoch für dieses Modell, können sie von bestimmten Vorteilen profitieren – etwa durch geringere Zuzahlungen in Apotheken oder niedrigere Krankenkassenbeiträge.
Primärarztprinzip könnte in der GKV wieder kommen
In naher Zukunft könnte es jedoch wieder ein Primärarztprinzip für alle gesetzliche Krankenversicherten geben, denn dies wird von der aktuellen Koalition aus CDU, CSU und SPD diskutiert.
Sichere dir einen kostenlosen & unverbindlichen PKV-Check mit einem unserer IHK-geprüften Experten.
insgesamt über 2.000 positive Bewertungen bei Google und ProvenExpert
Sichere dir eine kostenlose & unverbindliche Online-Beratung mit einem unserer IHK-geprüften Experten.
insgesamt über 2.000 positive Bewertungen bei Google und ProvenExpert
Was Kunden über unsere Beratung sagen
