Das Primärarztprinzip der privaten Krankenversicherung (PKV)
Nach dem sogenannten Primärarztprinzip müssen Versicherte vor dem Gang zum Facharzt zunächst zum Hausarzt, der eine Überweisung an den Spezialisten ausstellt. Die Regelung wird daher auch als „Hausarztmodell“ bezeichnet. Durch das Primärarztprinzip hast du als Versicherter in der privaten Krankenversicherung (PKV) regelmäßig einen Kostenvorteil, weil die Versicherung für dich dadurch günstiger wird.
💡 Wichtige Infos auf einen Blick
- Durch das Primärarztprinzip müssen PKV-Versicherte zunächst die Hausärztin oder den Hausarzt aufsuchen (Primärarzt). Soweit erforderlich, stellt sie oder er anschließend eine Überweisung zum Facharzt aus.
- Nicht nur Hausärzte sind Primärärzte, sondern u.a. auch Gynäkologen.
- Gehen PKV-Versicherte beim Hausarztmodell ohne Überweisung direkt zum Facharzt, müssen sie einen Teil der Behandlungskosten selbst zahlen. Hiervon gibt es allerdings diverse Ausnahmen, auch kann die Überweisung bei vielen Versicherern nachgereicht werden.
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Was steckt hinter dem Primärarztprinzip?
In der Regel gilt beim Primärarztprinzip, dass Versicherte zunächst ihre Hausärztin oder ihren Hausarzt aufsuchen müssen. Der Hausarzt ist also ein sogenannter Primärarzt, tatsächlich gelten aber über die Hausarztpraxen hinaus auch folgende Ärzte als Primärärzte:
- Gynäkologen
- Kinderärzte
- Augenärzte
- Bereitschafts- und Notärzte
Gilt das Primärarztprinzip, musst du als privat Krankenversicherter also zunächst bei einem dieser Ärzte vorstellig werden. Der jeweilige Mediziner überweist dich dann, wenn es notwendig ist, zu einem Spezialisten – beispielsweise an eine orthopädische Praxis.
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Die Bedeutung des Primärarztprinzips für PKV-Versicherte
In der privaten Krankenversicherung ist das Primärarztprinzip meist nicht verankert. Bist du also privat krankenversichert, kannst du – wie auch in der gesetzlichen Krankenversicherung – also unmittelbar zum Facharzt gehen und dich hier behandeln lassen.
Die Kosten werden in voller Höhe übernommen, was im Übrigen auch für die Beihilfe – diese erhalten unter anderem Beamte und Richter – gilt.
PKV-Tarife mit Primärarztprinzip sind günstiger
Dennoch gibt es in der privaten Krankenversicherung auch Tarife, bei denen das Primärarztprinzip gilt. Sie haben meist den Vorteil, dass sie etwas günstiger als die Policen ohne Hausarztmodell sind, der monatliche PKV-Beitrag fällt also niedriger aus.
Andere Versicherer geben dir zwar keinen günstigeren Beitrag, verzichten aber auf zukünftige Beitragssteigerungen. Auch hier kannst du über mehrere Jahre einiges an Geld einsparen.
Aber: Entscheidest du dich in der PKV für einen solchen Tarif, gibst du deine Entscheidung, zu welcher Praxis du als Erstes gehst, weitgehend auf. Das sollte dir bewusst sein.
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Was passiert, wenn das Primärarztprinzip in der privaten Krankenversicherung missachtet wird?
In der Regel musst du in diesem Fall einen Teil der Behandlungskosten selbst zahlen. Der Versicherer geht also davon aus, dass bei Einhaltung des Primärarztprinzips niedrigere Behandlungskosten angefallen wären, da eine Behandlung beim Facharzt möglicherweise gar nicht erst stattgefunden hätte. Der Eigenanteil beträgt in diesen Fällen bis zu 25% der angefallenen Behandlungskosten.
Eigenanteil weicht von Versicherer zu Versicherer ab
In den Tarifen der privaten Krankenversicherung ist festgelegt, welcher Eigenanteil bei Missachtung zu zahlen ist. Der Versicherer übernimmt beim direkten Gang zum Facharzt dann zum Beispiel nur 80% der Kosten, sofern kein Notfall vorgelegen hat.
Aber: Die privaten Krankenversicherungen erkennen eine nachträglich eingereichte Überweisung oft noch an. In diesem Fall gilt das Primärarztprinzip als beachtet und alle Kosten werden übernommen.
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Vor- und Nachteile des Hausarztmodells für PKV-Versicherte
Das Primärarztprinzip hat für dich als Versicherten sowohl Vor- als auch Nachteile:
- Vorteile: Durch das Primärarztprinzip wird die PKV in der Regel günstiger oder der Versicherer verzichtet auf Beitragserhöhungen. Für dich als versicherte Person hat die Regelung den Vorteil, dass du beim Hausarzt in der Regel schneller einen Termin bekommst und eine Ersteinschätzung deines gesundheitlichen Zustands erhältst.
- Nachteile: Das Primärarztprinzip schränkt deine Freiheit, sich zwischen allen verfügbaren Praxen zu entscheiden, ein.
Gehst du ohnehin immer erst zum Hausarzt, etwa wegen eines guten Vertrauensverhältnisses, schränkt dich das Primärarztprinzip nicht ein – und du sparst trotzdem am Beitrag.
In unserer PKV-Beratung gehen wir ausführlich auf die Vor- und Nachteile des Primärarztprinzips ein.
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