Private Krankenversicherung Vorerkrankung Verjährung
Wer privat krankenversichert ist oder sich privat versichern möchte, beschäftigt sich früher oder später auch mit dem Thema Vorerkrankungen. Verschweigst du diese oder machst hier anderweitig falsche Angaben, können die Folgen gravierend sein und bis zu einer Anfechtung durch den Versicherer reichen. In diesem Experten-Artikel beschäftigen wir uns daher einmal mit der Frage, wann bei Vorerkrankungen Verjährung eintritt und von welchen Faktoren diese Verjährung abhängt.
💡 Wichtige Infos auf einen Blick
- Falschangaben bei Vorerkrankungen können in der privaten Krankenversicherung schwerwiegende Folgen haben. Gesundheitsfragen müssen daher immer richtig und vollständig beantwortet werden.
- Stellt der Versicherer einen Verstoß fest, kann er im Zweifel sogar vom Vertrag zurücktreten, alle Leistungen verweigern und Schadensersatzansprüche gegen dich geltend machen.
- Je nach Schwere des Verstoßes können diese (schwerwiegenden) Folgen auch noch nach mehr als 10 Jahren eintreten. Denn für bestimmte Ansprüche beträgt die Verjährungsfrist 30 Jahre.
- Verjährung in der privaten Krankenversicherung: Welche Fristen gelten?
- Fahrlässigkeit, Vorsatz und Co.: Die Folgen je nach Schwere des Verstoßes
- Gesundheitsfragen richtig beantworten: Warum das in der PKV so wichtig ist!
- Die Abfragezeiträume in der privaten Krankenversicherung
- Wie gehe ich bei Vorerkrankung und Verjährung auf Nummer sicher?
- Die Folgen falscher Angaben können gravierend sein
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Verjährung in der privaten Krankenversicherung: Welche Fristen gelten?
Hast du im Rahmen der Gesundheitsfragen bei Beantragung der privaten Krankenversicherung (PKV) falsche Angaben zu Vorerkrankungen gemacht, kommt es für die Verjährung auf Art und Schwere des Verstoßes an. Es gelten die folgenden Fristen.
5, 10 oder 30 Jahre Verjährungsfrist
- 5 Jahre: Diese Frist gilt bei einfach und grob fahrlässigen Falschangaben. Der Versicherer kann den Vertrag nachträglich anpassen, Risikozuschläge festsetzen oder bestimmte Leistungen vom Versicherungsschutz ausnehmen.
- 10 Jahre: Diese Verjährungsfrist ist zu beachten, wenn du vorsätzlich falsche Angaben gemacht oder den Versicherer arglistig getäuscht hast (etwa durch Fälschung von Unterlagen). Das Versicherungsunternehmen kann vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen, anfechten oder die Leistung verweigern.
- 30 Jahre: Auch diese Frist kann bei einer arglistigen Täuschung gelten, dies hängt aber von Ansprüchen nach dem BGB (Zivilrecht) ab. Der Versicherer kann den Vertrag rückwirkend auflösen, die Beiträge erstatten und gezahlte Leistungen zurückfordern.
In den nächsten Absätzen schauen wir uns einige Beispiele und Folgen zu den einzelnen Fallgruppen an.
Fahrlässigkeit, Vorsatz und Co.: Die Folgen je nach Schwere des Verstoßes
Grundsätzlich gilt: Jeder Verstoß gegen deine vorvertraglichen Anzeigepflichten kann schwerwiegende Folgen haben. Entscheidend für die tatsächlichen Maßnahmen des Versicherers ist aber, wie gravierend der Verstoß im Einzelfall wiegt.
Die 5-Jahres-Frist bei fahrlässigen Falschangaben
„Fahrlässig“ bedeutet stets „unwissend“ oder „aus Unachtsamkeit“. Es muss sich also um ein Versehen deinerseits handeln, etwa, weil du bestimmte Dinge schlichtweg vergessen hast. Hier gilt eine Frist von 5 Jahren für die Verjährung.
Unterschied einfache und grob fahrlässige Falschangaben
Der Unterschied liegt im Ausmaß der Verletzung der Sorgfaltspflicht: Bei einfacher Fahrlässigkeit wird die im Verkehr erforderliche Sorgfalt nur leicht verletzt – man handelt also unachtsam, etwas, das „mal passieren kann“.
Bei grober Fahrlässigkeit hingegen missachtet man die Sorgfaltspflicht in besonders schwerem Maße. Das Verhalten erscheint objektiv völlig unverständlich, weil selbst naheliegende Überlegungen nicht angestellt wurden – so etwas darf nicht passieren.
Ob im konkreten Fall einfache oder grobe Fahrlässigkeit vorliegt, muss im Zweifel ein Gericht entscheiden.
Beispiele fahrlässige oder grob fahrlässige Falschangaben
- Du wurdest vor einigen Jahren wegen einer Schnittverletzung behandelt. Da aber alles folgenlos verheilt ist, gibst du dies bei der Antragstellung nicht an – du hast die Behandlung schlichtweg vergessen.
- Du hattest starke Rückenschmerzen, diese waren aber nach einigen Sitzungen beim Orthopäden wieder verschwunden. Da du dies für unbedeutend hältst, verzichtest du auf eine Angabe bei den Gesundheitsfragen.
Stellt der Versicherer diesen Fehler innerhalb von 5 Jahren nach Abschluss der Police fest, kann er den Vertrag anpassen, die Leistungen teilweise ausschließen oder einen Risikozuschlag festlegen. Im Einzelfall kann auch eine Kündigung gerechtfertigt sein; diese wirkt aber nur „in die Zukunft“.
Bei bestimmten Behandlungen geht man davon aus, dass diese nicht „einfach vergessen“ werden können – etwa bei Krebs. Hier kann dir der Versicherer mitunter Vorsatz bei der Nichtangabe unterstellen.
Die 10-Jahres-Frist bei Vorsatz und arglistiger Täuschung
Unter diese Kategorie der Verstöße fallen alle Nicht- oder Falschangaben, die du wissentlich – also mit Absicht – gemacht hast. Ein solcher Fall ist also gegeben, wenn du absichtlich auf eine Angabe der Behandlung oder Erkrankung verzichtest, weil du davon ausgehst, dass du die private Krankenversicherung sonst nicht oder nur zu schlechteren Konditionen bekommen würdest.
Beispiele vorsätzliche oder arglistige Falschangaben
- Du wurdest wegen eines Burnouts behandelt und weißt, dass die PKV dich mit hoher Wahrscheinlichkeit ablehnen würde. Daher lässt du die Behandlung bei den Gesundheitsfragen weg.
- Da bei dir Krebs diagnostiziert wurde, warst du mehrere Monate im Krankenhaus und wurdest anschließend zu Hause weiter therapiert. Der Krebs ist folgenlos verheilt, und obwohl der Versicherer explizit nach einer derartigen Erkrankung fragt, gibst du sie nicht an.
- Der Versicherer verlangt die Vorlage eines Behandlungsberichts. Du legst diesen zwar vor, lässt aber absichtlich die Seiten weg, auf denen für dich nachteilige Diagnosen zu finden sind.
Der Versicherer kann in diesen Fällen innerhalb von 10 Jahren nach Abschluss der Versicherung vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten oder kündigen. Bei Anfechtung und Rücktritt verlierst du, auch für die Vergangenheit, den Leistungsanspruch – mit schwerwiegenden Folgen.
Denn: Meist werden derartige Falschangaben genau dann entdeckt, wenn du auf die Versicherung angewiesen bist – etwa im Fall einer notwendigen Chemotherapie. Denn dann erforscht der Versicherer deine Gesundheitshistorie und wird auf die Falschangabe aufmerksam.
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Gesundheitsfragen richtig beantworten: Warum das in der PKV so wichtig ist!
In der privaten Krankenversicherung gilt das Äquivalenzprinzip. Es besagt, dass jeder Versicherte entsprechend seines Alters und Gesundheitszustandes einzustufen und zu versichern ist. Je mehr Vorerkrankungen und/oder sonstige Risiken also vorliegen, desto höher wird auch dein Beitrag – und umgekehrt.
Falschangaben haben daher nicht nur Folgen für den Versicherer, der deine Beiträge nicht zuverlässig kalkulieren kann. Sie belasten auch das gesamte Kollektiv, also die Gruppe der Versicherten. Daher sind richtige und vollständige Angaben bei den Gesundheitsfragen unverzichtbar.
Diese Angaben sind besonders entscheidend
In der Gesundheitshistorie eines Menschen gibt es bestimmte Erkrankungen, die die Wahrscheinlichkeit hoher Gesundheitskosten in den nächsten Jahren und Jahrzehnten erheblich steigen lassen.
Besteht oder bestand eine solche Erkrankung in der Vergangenheit, geht der Versicherer davon aus, dass in der Zukunft weitere Behandlungen mit entsprechenden Kosten notwendig werden.
Zu diesen Erkrankungen gehören beispielsweise
- Psychische Leiden wie Burnout und Depression
- Skeletterkrankungen wie Bandscheibenvorfälle
- Herz-Kreislauf-Erkrankungen, zum Beispiel Herzinfarkt, Schlaganfall oder Bluthochdruck
- Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes
Bei den Gesundheitsfragen zählt immer der sogenannte Abfragezeitraum. Fragt der Versicherer nach entsprechenden Erkrankungen und/oder Behandlungen in den letzten 10 Jahren, musst du
- aktuell bestehende Diagnosen,
- Diagnosen, die in den letzten 10 Jahren gestellt wurden sowie
- Behandlungen, die in den letzten 10 Jahren erfolgten,
- vollständig angeben. Andernfalls begehst du eine Anzeigepflichtverletzung.
Die Abfragezeiträume in der privaten Krankenversicherung
In der gesetzlichen Krankenkasse haben Vorerkrankungen und laufende Behandlungen keine Bedeutung für Versicherbarkeit und Beitrag, da ein Kontrahierungszwang gilt.
Bei der privaten Krankenversicherung sieht dies aber anders aus, denn im Rahmen der Gesundheitsprüfung gelten sogenannte Abfragezeiträume. Je nach Erkrankung sind sie unterschiedlich lang – hier einige Durchschnittswerte:
- 3 Jahre: Einfache Beschwerden wie folgenlose Rückenschmerzen, Erkältungen, etc.
- 5 Jahre: Schwerere Erkrankungen mit oder ohne stationären Aufenthalt sowie Operationen
- 10 Jahre: Besonders schwerwiegende Erkrankungen wie chronische Leiden oder Krebserkrankungen
Die Abfragezeiträume unterscheiden sich von Versicherer zu Versicherer. Maßgeblich ist immer das, was auf deinem individuellen Gesundheitsfragebogen steht.
Welche Vorerkrankungen muss ich angeben und welche nicht?
Im Rahmen der Gesundheitsprüfung deiner privaten Krankenversicherung ist für den Umfang deiner Angaben immer entscheidend, nach welchen Punkten der Versicherer konkret fragt. In Verbindung mit dem jeweiligen Abfragezeitraum kannst du dann – etwa aufgrund deiner Patientenakte – nachvollziehen, welche Angaben du machen musst und welche nicht.
Fragt der Versicherer also nach Behandlungen in den letzten 5 Jahren, musst du keine Behandlungen angeben, die vor mehr als 5 Jahren stattgefunden haben. Wird allerdings nach „Behandlungen und Untersuchungen“ gefragt und fand innerhalb der letzten 5 Jahre noch eine Nachsorge oder Routinekontrolle statt, müsstest du diese in das Formular aufnehmen.
Entscheidend ist also immer der genaue Wortlaut im Fragebogen. Im Zweifel solltest du eine Angabe aber nicht einfach weglassen, sondern bei deinem Versicherungsmakler oder der Versicherung selbst nachfragen. Nur so gehst du auf Nummer sicher.
Wie gehe ich bei Vorerkrankung und Verjährung auf Nummer sicher?
Bevor du den ausgefüllten Gesundheitsfragebogen an das Versicherungsunternehmen versendest, solltest du folgende Punkte beachten:
- Fragen genau lesen: Prüfe, was der Versicherer genau von dir wissen möchte. Eine „Untersuchung“ ist etwas anderes als eine „Behandlung“. Frag im Zweifel nach.
- Risikovoranfrage: In unserer Beratung zur privaten Krankenversicherung gehört eine anonyme Risikovoranfrage zum Standard. Hier übermitteln wir deine (Gesundheits-)Daten an verschiedene Versicherer, ohne aber deinen Namen zu nennen. So lässt sich prüfen, ob du überhaupt grundsätzlich versicherbar wärst.
- Lieber zu viel als zu wenig: Bist du dir nicht sicher, ob der Versicherer alle gewünschten Daten bekommen hat, frag lieber einmal zu viel nach. Im Zweifel gibst du lieber mehr Informationen als zu wenig an.
Im Zweifel gilt: Schick lieber alles an den Versicherer und nimm auf jeden Fall Einsicht in deine Gesundheitsdaten (Patientenakte, Behandlungsberichte, Anfrage bei der Krankenversicherung, etc.). So gehst du auf Nummer sicher und vergisst nichts.
Die Folgen falscher Angaben können gravierend sein
Bei der privaten Krankenversicherung hängen Vorerkrankung und Verjährungsfrist immer zusammen. Grundsätzlich gilt aber, dass, je schwerer der Pflichtverstoß ist, auch schwerere Folgen auf dich zukommen können. Denn das Versicherungsunternehmen kann
- den Vertrag rückwirkend anpassen und höhere Beiträge festsetzen,
- Leistungen vom Versicherungsschutz ausnehmen,
- vom Vertrag zurücktreten oder
- den Vertrag anfechten.
Besonders schwerwiegend dabei: Meist werden Falschangaben erst dann entdeckt, wenn du gerade auf die (hohen) Leistungen der Versicherung angewiesen bist. Fließt dann kein Geld, kann das bis zur Privatinsolvenz führen.
Übrigens: Anders als oft zu lesen, ist nach 10 Jahren eben nicht „alles verjährt“. Kann dir der Versicherer eine arglistige Täuschung nachweisen, können die Folgen bis zu 30 Jahre nach Vertragsabschluss eintreten. Denn erst nach 30 Jahren verjähren rechtskräftig festgestellte Ansprüche, etwa auf Schadensersatz.
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