Leistungsausschluss PKV – Kann er wieder entfallen?
Nicht immer ermöglicht der eigene Gesundheitszustand einen „reibungslosen“ Wechsel in die private Krankenversicherung. Aufgrund bestehender Vorerkrankungen oder anderer Belastungen lehnt der Versicherer dich möglicherweise ab oder bietet dir den Versicherungsschutz nur mit hohen Beitragszuschlägen an. In diesem Fall kannst du in manchen Fällen alternativ einen Leistungsausschluss in deiner privaten Krankenversicherung (PKV) vereinbaren. Die ausgeschlossenen Leistungen werden dann zwar nicht vom Versicherer gezahlt, du zahlst dafür aber auch keinen höheren Beitrag.
💡 Wichtige Infos auf einen Blick
- Beim Leistungsausschluss in der PKV werden bestimmte Leistungen für bestimmte Krankheiten vom Versicherungsschutz ausgenommen. Die entsprechenden Behandlungen bezahlt der Versicherer dann nicht.
- Durch den Leistungsausschluss kannst du die private Krankenversicherung möglicherweise trotz Vorerkrankungen erhalten und/oder Beitragszuschläge vermeiden.
- Durch den Leistungsausschluss wirst du zum „teilweisen Selbstzahler“. Wirst du aufgrund der ausgeschlossenen Krankheit behandelt, musst du die entsprechenden Kosten selbst tragen. Das birgt Risiken.
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Was ist ein Leistungsausschluss in der PKV?
Mitunter nimmt dich der private Krankenversicherer nicht ohne Weiteres in den Versicherungsschutz auf.
Dies kann zum Beispiel der Fall sein, wenn du an Vorerkrankungen leidest oder in jüngerer Vergangenheit wegen psychischer Probleme behandelt wurdest.
Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt es nämlich keinen Kontrahierungszwang und es werden Gesundheitsfragen gestellt. In einem solchen Szenario wird das Versicherungsunternehmen
- deinen Antrag auf Aufnahme in die PKV ablehnen oder
- dir eine private Krankenversicherung anbieten, den monatlichen Beitrag aber um Zuschläge erhöhen.
Um diese Folgen zu vermeiden, kannst du manchmal einen sogenannten Leistungsausschluss in die private Krankenversicherung aufnehmen.
Soweit die Leistungen ausgeschlossen sind, muss der Versicherer entsprechende Behandlungen nicht bezahlen.
Risikovoranfrage stellen
Da nicht jeder Versicherer eine Vorerkrankung gleich bewertet, solltest du immer eine anonyme Risikovoranfrage stellen. So kann dein Gesundheitszustand anonym von mehreren Versicherern geprüft werden, damit du das bestmögliche Angebot erhältst. So gehen wir auch in unserer Beratung zur privaten Krankenversicherung vor.
Kein Leistungsausschluss bei der Beihilfe
Übrigens: Die beamtenrechtliche Beihilfe kennt keine Leistungsausschlüsse. Bist du also Beamtin oder Beamter, erhältst du die jeweiligen Kosten auch dann anteilig von der Beihilfe ersetzt, wenn du in der PKV einen Ausschluss vereinbart hast. In diesen Fällen bleibst du also nur auf einem Teil der Behandlungskosten sitzen.
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Beispiel: Hier kann der Leistungsausschluss in der privaten Krankenversicherung sinnvoll sein
In unserem Beispielsfall gehen wir davon aus, dass du bis vor wenigen Monaten in psychologischer Behandlung warst. Grund hierfür soll ein Burnout aufgrund beruflicher und privater Überlastung gewesen sein.
Nun möchtest du von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung wechseln, weil du einen Job gefunden hast, bei dem du ein Bruttogehalt oberhalb der Versicherungspflichtgrenze (in 2026: 77.400 Euro im Jahr) erhältst.
PKV Leistungsausschluss für psychische Erkrankungen
Der Versicherer lehnt dich mit der Begründung deiner psychischen Vorbelastung ab. Nun vereinbarst du mit ihm einen Leistungsausschluss. In den Vertrag wird eine Klausel aufgenommen, nach der alle Behandlungen, die in Zusammenhang mit der Psyche stehen, nicht übernommen werden.
Würdest du nun erneut wegen dieser Erkrankung behandelt werden, wird der Versicherer die Übernahme der Behandlungskosten ablehnen. Gleichzeitig bist du aber privat krankenversichert, profitierst also bei allen anderen Leistungen von der im Vergleich mit der gesetzlichen Krankenkasse besseren medizinischen Versorgung.
PKV Leistungsausschluss: Theorie und Praxis
In den allermeisten Fällen wird in der Praxis im o.g. Fall gar kein Leistungsausschluss angeboten, sondern der Versicherungsschutz wird abgelehnt.
Ein Leistungsausschluss wird in der Praxis häufig nur bei klar abgrenzbaren Erkrankungen angeboten. Andernfalls wäre eine Leistungsprüfung für den Versicherer nahezu unmöglich.
Eine klar abgrenzbare Erkrankung aus der Praxis wäre zum Beispiel die Unfruchtbarkeit. Hierbei wird häufig ein Leistungsausschluss für alle Kinderwunschbehandlungen angeboten.
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Achtung: Der Leistungsausschluss in der PKV als Kostenfalle
Grundsätzlich können wir die private Krankenversicherung mit Leistungsausschluss nur bedingt empfehlen. Der Grund hierfür ist vergleichsweise einfach.
Leistungsausschluss ist nicht kalkulierbar
In der Regel ist eine Behandlung zwar abgeschlossen, du weißt aber nicht, wie sich dein Gesundheitszustand in Zukunft entwickeln wird.
Auch deine Ärztin oder dein Arzt hat im Regelfall keinen Einfluss auf Ereignisse im beruflichen oder privaten Umfeld, die zu einem „Wiederaufleben“ der Vorerkrankung führen können.
Ist dann eine Behandlung zwingend notwendig, können durch den Leistungsausschluss in der privaten Krankenversicherung erhebliche und oft unkalkulierbare Kosten auf dich zukommen.
Risikozuschlag ist die bessere Alternative
Der Leistungsausschluss sollte bei Eintritt in die PKV daher die absolute Ausnahme sein. Er kann in wenigen Fällen Sinn ergeben. Wenn du aber die Möglichkeit hast, einen Tarif mit Risikozuschlägen zu erhalten, lohnt es sich mitunter, diese Zuschläge erstmal in Kauf zu nehmen.
Leistungsausschluss und Risikozuschlag können wieder entfallen
Hat sich dein Gesundheitszustand verbessert und kannst du hierüber eine ärztliche Bescheinigung vorlegen, kann der Versicherer auf die Zuschläge in Zukunft verzichten. Dies gilt auch für den Leistungsausschluss. Gute Versicherer bieten dir also die Möglichkeit, die zu Beginn ausgeschlossenen Leistungen später wieder in den Vertrag aufzunehmen.
Übrigens: Auch in der Berufsunfähigkeitsversicherung sind sowohl ein Leistungsausschluss als auch ein Risikozuschlag möglich.
Hier fließen nicht nur Vorerkrankungen, sondern u.a. auch gefährliche Hobbys mit in die Bewertung ein.
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